어린이 서혜부 탈장 및 음낭 수종

서혜부 탈장 및 음낭 수종 (Inguinal Henria and Hydrocele)

    소아외과 질환 중 가장 흔하게 볼 수 있고 소아외과의사가 가장 많이 시행하는 수술의 대상이 되는 질환이 서혜부 탈장 및 음낭 수종이다.

이 두 가지 질환을 같이 기술하는 것은 이들의 원인이 같으며 결국 치료 방침도 같기 때문이다.

선생님 원인이 무엇이지요?(원인):

    태아가 자궁 내에 있는 초기에는 고환(난소)이 태아의 뱃속(엄밀하게 말하면 후복강)에 위치하고 있다. 태아가 자궁 내에서 성장하게 되면서 고환이 사타구니(서혜부)를 타고 내려와서 음낭에 위치하게 된다.  정상아의 경우 고환이 내려온 길이 막히는 것이 정상이나 일부에서는 이 길이 열린 상태로 태어나게 된다. 이 때 서혜부 탈장이나 교통성 음낭수종(communicating hydrocele)이 형성되게 되는 것이다.   만약 막히지 않은 구멍이 비교적 작아서 물만 흘러나와 음낭에 물이 찬 경우를 교통성 음낭 수종이라고 하며, 만약 구멍이 커서 구멍으로 장이 빠져 나올 경우에는 이를 서혜부 탈장이라고 한다. 신생아의 경우에는 많은 수에 있어서 음낭 수종이 발견되는데 이는 대부분이 비교통성 음낭수종(non-communicating hydrocele)이다. 이는 고환이 내려왔던 길이 막히기 전에 뱃속에 물이 음낭으로 내려와 고여있는 상태로 태어난 것으로 이미 배와의 연결이 없는 상태이기 때문에 시간이 지나면서 음낭에 고여 있는 물이 흡수되어 자연 소실하게 된다. 

    아기를 처음 가진 엄마들이 신생아의 비교통성 음낭수종을 보고 놀랄 때 경험 많은 할머니가 크면 없어질 것이라고 안심시키는 경우가 있는데 이는 비교통성 음낭수종을 할머니들이 많이 보고 경험하여 나온 이야기이다. 그러나 조심하여야 할 것은 교통성 음낭수종, 비교통성 음낭 수종 그리고 서혜부 탈장의 구별은 소아과 선생님들도 잘 못하는 경우가 많으며 서혜부 탈장의 경우 진단 즉시 수술을 하여야 하므로 정확한 감별이 필요하므로 소아외과 의사의 진단을 받고 치료 방침을 결정하는 것이 좋다. (그림 참조)

선생님 애들에게도 탈장이 생기나요? (발생빈도):

    서혜부 탈장의 경우 약 50명중 한 명이 발병하여 수술을 시행 받게 된다. 다시 말하여 초등학교 학급에 한 명 이상의 환자가 발생한다고 보면 된다. 애들에게 아주 흔한 병이다.

탈장의 증세는 무엇인가요?(임상 증세):

    서혜부 탈장의 증세는 사타구니(서혜부)가 볼록 튀어나와 있으며 때에 따라서는 없어지고는 하는 것이다. 이는 뱃속에 장이 서혜부에 있는 구멍으로 빠져 나오기 때문이다. 아이는 별로 아파하지 않으며 잘 뛰어 논다. 잘 살펴보면 아이가 뛰어 놀고 나서 혹은 기침을 심하게 하거나 대변을 보고 나서 잘 빠져 나오는데 이는 이때 복압이 높아져 장이 빠져 나오기 때문이다. 잠을 자거나 하면 빠져 나온 장이 만져지지 않는다. 특히 아침에 일어나자마자 보면 없는 경우가 많다. 이는 수면 중 복압이 낮아져서 빠져 나온 장이 뱃속으로 돌아가기 때문이다. 대부분의 경우는 이렇게 아이가 큰 고통이 없으나 아래에서 설명하는 감돈이라는 상황이 발생하면 그렇지가 않다.

아이가 어린데 나중에 커서 수술하면 안됩니까? (수술시기):

    서혜부 탈장이 발견되면 되도록 빨리 수술을 해 줘야 한다. 이는 감돈이라는 합병증이 언제든지 발생 할 수 있기 때문이다. 감돈이라는 현상은 탈장된 장이 구멍에 조여져서 일어나는 현상이다. 만약 손가락을 실로 총총 동여맨 경우를 생각하면 감돈이라는 현상을 쉽게 이해 할 수 있을 것이다. 처음에는 손가락 끝이 파랗게 되고 시간이 지남에 따라서 손가락 끝이 부어 오를 것이다. 손가락이 부으면 실이 점점 더 조여지고 나중에는 혈액 순환이 완전히 차단되어 손가락이 썩을 것이다.

    이를 괴사되었다고 이야기하는데 서혜부 탈장도 이와 마찬가지이다. 재수가 없어 구멍에 장이 끼여 조여지면 탈장된 장이 부어서 도로 들어가지 않게 된다(감돈). 이 때는 아이가 심하게 아파하고 탈장된 부위가 부어 오르며 장이 막히므로 토하기까지 한다.  이 시기가 지나면 장으로 가는 혈액 순환이 차단되며 장이 썩기 시작하고(괴사) 응급수술을 받게된다. 또한 감돈된 장이 부기가 생기면서 고환으로 가는 혈관을 누르는 현상이 일어나는데 이로 인하여 고환에 혈액공급이 감소하게 되며 시간이 지체되면 고환이 죽어 버려서 없어지는 합병증도 발생한다.

    장이 많이 상한 경우에는 장을 잘라내야 하는 경우도 생긴다. 감돈이 의심되는 경우에는 지체 말고 병원을 방문하여 의사의 지시에 따라야 한다.  서혜부 탈장이 있으면, 즉 서혜부에 구멍이 있으면 이런 감돈이라는 합병증이 언제든지 생길 수가 있다. 따라서 빨리 구멍을 메워주는 수술을 시행해 줘야 한다. 수술은 전신 마취 하에서 시행되며 소아 마취 의사가 있는 곳에서 경험 있는 소아외과 의사가 시행하는 것이 좋다. 수술 시간은 15분에서 30분 가량 걸리나 아이가 엄마품을 떠나 마취와 수술을 받고 완전히 깨어 엄마 품에 다시 돌아가는 시간은 약 1- 2시간 가량이 걸린다. 어른과 달리 아이는 회복이 빠르므로 수술 후 다음날 별 다른 일이 없으면 퇴원하게 되며 수술 후 약 1주일 후에 방문하여 상처를 확인하는 것으로 모든 것이 끝난다. 아이의 나이가 적당하고 다른 문제가 없는 경우 통원 수술(입원하지 않고 수술)도 가능하다.

서헤부 탈장의 위험성은 아무리 강조하여도 부족하지 않다고 생각된다. 이의 이해를 쉽게 하기위하여 실제로 발생한 환자의 증례를 소개한다.

(증례)생후 6개월 된 남자이기로 2일간의 구토를 주소로 응급실로 내원하였다. 아기는 생후 1개월에 우측 사타구니가 울 때에 볼록하여 졌다가 아기가 잠이 들면 없어지는 현상이 있어서 가까운 동네 소아과에서 우측 서혜부 탈장이라고 진단 받고 바로 수술을 하는 것이 좋겠다는 이야기를 들었다. 수술을 위하여 알아보니 항문질환과 탈장을 전문으로 한다는 A병원이 탈장 수술을 잘 한다는 이야기를 듣고 A병원에서 진찰을 받았다. 아기를 진찰한 외과 의사는  생후 1개월인 아기이니 마취 및 수술이 위험하니 좀더 큰 다음에 수술하여도 된다면서 1세가 되면 수술하자고 하였다.  A병원 외래에는 아기들은 별로 없고 진찰받는 탈장 환자는 어른들이 대부분이었다. 그러나  아기들 탈장이나 어른들 탈장이나 마찬가지일 것이라고 생각하고  더군다나 1개월인 어린 아기를 수술하여야 한다는 말에 걱정이 되었는데 1년 후 수술하자는 의사 선생님의 말에 안심을 하고 집에 돌아왔다. 그 후 잘 지내다가 5개월 후 아기가 갑자기 구토를 하게 되어 B병원 응급실로 내원한 것이다.

아기를 진찰한 B병원의 소아외과 선생님은 아기의 배사진 X-ray(그림 1)을 보여 주면서 아기가 현재 장폐쇄가 있으며 이로 인하여 구토를 하며 탈수가 심한 상태라고 하였다. 장폐쇄의 원인은 우측 서혜부 탈장이 감돈되어 있기 때문이며 일단 감돈된 장을 도수복원(manual reduction)하여 보기는 하나 복원이 안 될 경우에는 수술을 하여야 한다고 하였다.

그림 1 감돈된 탈장에 의하여 소장이 막혀서 X-ray상 전형적인 장폐쇄의 소견이 보이고 있음.

결국 아기는 시간이 지체되어 응급실로 내원하였기 때문에 감돈된 장이 많이 부어서 도수복원에 실패하여  수술을 하게 되었다. 수술 전에 아기 상태에 대하여 B 병원 소아외과 의사는 아기의 감돈 된 장이 많이 상한 경우는 잘라내야 한다고 설명하였다.

응급수술을 시작한 후 30분 정도가 지나니 수술방에 들어오라고 하여 들어가게 되었다. 집도를 하고 있는 B병원 소아외과 의사는 아기의 장을 보여주면서 장이 이미 많이 상하여 장의 일부를 잘라내야 한다고 하였다(그림 2) 또한 우측 고환으로 가는 혈관도 많이 눌려 있었기 때문에 추후 고환이 없어 질 수 있다는  설명을 들었다.

그림 2. 감돈된 상태로 오래되어 탈장된 장의 혈액순환이 안되게 되고
결국 장이 많이 상하여 수술 시 장을 잘라내어야 하는 수술 소견

(화살표 부위가 이미 괴사된 장 부분임)

아기는 약 2시간의 수술을 무사히 마쳤으며 3일간의 금식후 대변을 보기 시작하자 물부터 먹기 시작하여 우유 섭취량이 정상으로 돌아오자 수술 후 1주일 되는 날 퇴원하였다.

퇴원 직전 시행한 고환의 도플러 초음파상 감돈된 장으로 눌린 고환으로 가는 혈관의 혈액 순환이 좋지 않아서 고환이 없어질 가능성이 사실화 될 수 있음이 확인 되었다. (그림 3)

그림 3 감돈되어 탈장된 장에 의하여 눌린 우측 고환의 혈액 순환이
정상인 좌측 고환보다 좋지가 않음이 고환의 도플러 검사상 확인 됨.

퇴원 1 주일 후 B 병원의 소아외과 외래가 예약 되어 수술 경과를 확인하기 위하여 내원하여 보니 진료를 위하여 기다리는 아기들 중 이미 탈장 수술을 받은 아기들이 많았다. 다른 아기들 엄마에게 물어보니 입원이 필요 없는 통원 수술을 하거나 2박 3일의 입원만을 하였다고 하며 수술은 진찰 후 며칠내에 시행하였고 감돈이 되어서 장을 잘라내거나 고환이 없어 질 것이라는 무서운 소리를 들은 적은 없었다고 한다.

진찰을 하여보니 아기는 감돈의 합병증으로 인하여 결국은 우측 고환이 작아지는 현상이 발생 한 것 같다고 하였다. 결국 3개월 후에는 우측 고환이 완전히 없어졌으며 추후 청소년기 이후에 인공 고환을 삽입하여야 한다는  이야기를 듣게 되었다.

아이에게 마취를 하면 머리가 나빠지는데(마취의 위험성):

     모든 의료 행위가 그렇듯이 마취 그 자체가 아이에게 이로울 것은 없다. 그러나 마취는 수술을 시행하기 위하여 꼭 필요한 불가피한 것이다. 더군다나 소아 마취의사가 있는 병원에서 시행하는 마취는 안전하다고 할 수 있다. 많은 우리 나라 어머니들이 걱정하는 마취 후 머리가 나빠진다는 통념은 의학적으로 입증되지 않은 사실이다. 

다른 쪽에도 생긴다고 하는데?/ 다른 엄마들이 재발을 잘한다고 하는데요?/선생님 수술하고 재발했어요?(양측성):

    서혜부 탈장이나 음낭 수종이 한쪽에 있을 경우에는 반대편에 생길 확률이 약 10-20%정도가 된다. 상당히 높은 빈도인데 이는 사람의 신체가 좌우 대칭임을 생각해 보면 왜 양측에 생기는지 쉽게 알 수 있을 것이다. 많은 엄마들이 수술 후 나중에 반대편에 생긴 탈장을 보고 재발하였다고 찾아오시는데 이는 재발이 아니다. 재발이란 수술한 부위에 다시 탈장이 생기는 것을 말한다.

이렇게 양측성으로 오는 경우가 많아서 일부 소아외과 의사의 경우에는 처음 수술시 증세가 없는 반대편도 열어서 확인 후 필요하면 수술을 하는 선생님도 있다. 그러나 한쪽에만 탈장 혹은 교통성 음낭 수종이 있는 경우 반대편을 열고 수술을 하여야 하는가에 대해서는 소아외과학회에서도 의견이 다르므로 어느 쪽이 옳다고 말 할 수는 없다.
    그러나 본인의 본 교실의 의견은 증세가 있는 한쪽만을 수술하는 것이 좋다고 생각한다. 그 이유는 첫째 보호자가 서혜부 탈장에 대한 교육이 되므로 수술 후 서혜부 탈장이 생기면 바로 병원을 찾아  옴으로써 감돈의 위험성이 적어진다. 둘째: 양측을 수술 할 경우 10명중 1-2명은 결국 필요 없는 수술을 받게 된다. 셋째: 양측을 수술하는 경우에는 이론상 양쪽 고환에 손상을 받을 확률이 증가하게 된다. 넷째: 실제로 양측을 수술하는 분들이 주장하는 양측성의 확률보다(50%내외) 임상적으로 탈장이 있느냐 여부가 중요하며 임상적으로 양측성 탈장의 빈도는 10-20%에 불과하다. 다섯째: 과거 양측 수술이 유행하였던 과거 시기에는 소아 마취가 불안정하였으나  현재의 소아 마취 기술은 많이 발달하여 이런 부담이 없다. 그러나 위의 견해는 본인의 사적인 견해이며 소아외과 의사에 따라 다른 견해가 있을 수 있다.

맺는 말: 아기들의 탈장은 비교적 흔한 병으로 유능한 소아외과 의사와 유능한 소아마취과 의사에게 수술과 마취를 하게 되면 어렵지 않게 완치됩니다. 그러나 아직도 많은 분들이 어리기 때문에 수술을 못할 것이라는 비과학적인 막연한 불안감으로 인하여 수술을 주저하고 있습니다. 이는 아기를 위험한 상태에서 장기간 방치하여 놓는 것입니다.

또한 최근의 탈장전문병원을 표방하고 있는 곳에서 수술을 받고 재발하여 재수술을 받기 위하여 오는 경우를 종종 보게 됩니다. 이는 소아에 대한 경험이 많지 않은 외과의사가 수술을 하므로 발생하는 일이라고 생각합니다. 심지어는 어른들에게나 적용하는 인공물질을 아기들의 탈장에 적용하겠다는 외과의사도 생기는 것 같습니다. 아기들 탈장은 이런 인공물질을이용할 필요가 없습니다. 그 이유는 어린이 탈장은 나이가 들어 복벽이 약해져서 생기는 어른의 탈장과는 발생원인이 전혀 다르기 때문입니다.

부디 본 정보를 많은 분들이 접하게 되어 탈장을 가진 아기들이 어려운 길로  들어가는 경우가 적어졌으면 하는 바랍입니다.

어린이 서혜부 탈장에 대한 안내문.pdf

출처 : 한석주 교수 홈페이지 (www.biliaryatresia.org)